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显微血管减压术治疗面肌痉挛的并发症预防处理策略研究

作者:未知

  【摘要】 目的 探讨显微血管减压术(MVD)治疗面肌痉挛(HFS)手术并发症的预防处理策略。
  方法 回顾性分析31例显微血管减压术治疗的面肌痉挛患者的临床资料, 观察并发症发生情况, 总结预防处理策略。结果 31例患者中发生并发症7例, 其中颅神经损伤5例(周围面瘫3例、听力下降2例), 脑脊液鼻漏1例, 口唇疱疹1例。结论 减少并发症的有效手段是实时的术中监测、娴熟的显微操作和术中对责任血管的正确判断。口唇疱疹、脑脊液鼻漏及周围面瘫等并发症规范治疗, 预后良好, 听神经损伤难以恢复, 预防为主。
  【关键词】 显微血管减压术;面肌痉挛;并发症;预防处理
  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.013
  Study on the strategy of prevention and management of complications in the treatment of hemifacial spasm with microvascular decompression   CHEN Qi, LI Zhen. Department One of Neurosurgery, Qingzhou People’s Hospital, Qingzhou 262500, China
  【Abstract】 Objective   To discuss the prevention and treatment strategies of complications of microvascular decompression (MVD) in the treatment of hemifacial spasm (HFS). Methods   The clinical data of 31 patients with hemifacial spasm treated by microvascular decompression were retrospectively analyzed. The complications were observed, and the prevention and treatment strategies were summarized. Results   Of 31 patients, there were 7 cases with complications, including cranial nerve injury in 5 cases (peripheral facial paralysis in 3 cases, hearing loss in 2 cases), cerebrospinal fluid leakage in 1 case, and lip herpes in 1 case. Conclusion   The effective means to reduce complications are real-time intraoperative monitoring, skilled microsurgery and correct intraoperative judgment of the responsible vessels. The complications such as labial herpes, cerebrospinal rhinorrhea and peripheral facial paralysis are treated regularly, and the prognosis is good. It is difficult to recover from acoustic nerve injury and prevention is the main method.
  【Key words】 Microvascular decompression; Hemifacial spasm; Complications; Preventive management
  面肌痙挛是指一侧面神经所支配的肌群不自主、阵发性、无痛性抽搐为特征的慢性疾病, 分为原发性和继发性[1]。该病虽无生命危险, 但患者饱受痛苦折磨, 非手术治疗效果往往欠佳。目前治疗面肌痉挛的首选方法就是显微血管减压术, 将侵犯神经的血管从神经上移开, 在二者之间放置海绵(如Ivalon聚乙烯甲酰乙醇泡沫)作为垫状隔离。这种手术治疗面肌痉挛创伤小, 治愈率高。但采用显微血管减压术治疗面肌痉挛的时候会碰触到患者的许多血管和神经, 而面肌痉挛患者的局部神经和血管的形态和走向都比较异常, 因此, 在采用这种手术方式的时候容易对患者的血管和神经造成一定的损伤, 诱发周围面瘫等并发症。面肌痉挛患者虽没有疼痛感觉, 但是长期面肌痉挛会严重影响患者的生活质量, 异常的面部表情会影响到患者工作, 更有甚者不愿出门与外界接触, 常常出现自卑感及心理问题, 目前针对早期的患者可以通过卡马西平等药物有效控制, 长期服用效果甚微的患者可以进行显微血管减压手术彻底治愈。因此, 必须加强显微血管减压术治疗面肌痉挛的并发症的预防与处理。显微血管减压术是上世纪60年代后期由一位美国神经外科医生首创的, 手术方法是在手术显微镜下将位于面神经根部走行异常、并对面神经造成压迫的血管推移离开, 使血管不接触到面神经, 从而解除血管对面神经根部的压迫, 恢复面神经的正常功能, 使面肌抽搐消失。该手术能完全保留血管、神经功能, 成为面肌痉挛最有效的治疗方法。显微血管减压术治疗面肌痉挛已成为本院神经外科的特色治疗项目之一。本院神经外科自2018年10月~2019年1月应用显微神经外科技术实施显微血管减压术, 治疗面肌痉挛31例, 现将手术后并发症预防及护理报告如下。   1 资料与方法
  1. 1 一般资料 选取本院神经外科2018年10月~2019年1月收治的31例面肌痉挛患者, 男17例, 女14例;年龄21~59岁, 平均年龄40岁;病程8个月~10年, 平均病程5.4年;左侧16例, 右侧15例。所有患者均具有面肌痉挛的典型临床表现, 即患者的面部抽搐多从眼轮匝肌开始, 然后涉及整个面部;抽搐呈现阵发性且不规则;可因疲倦、精神紧张等加重, 病情严重的患者甚至无法自主睁睛。术前均行头颅磁共振成像(MRI)检查排除患侧桥小脑角占位性病变。
  1. 2 手术方法 所有患者均行显微血管减压术治疗全身麻醉, 耳后二腹肌沟后1.5 cm纵形直切口, 小骨窗开颅, 直径2.5 cm, 上方至横窦下缘, 前方至乙状窦后缘。“⊥”形剪开硬脑膜, 在手术显微镜下以梯形脑压板轻抬小脑, 将小脑延髓外侧池打开, 将脑脊液缓慢释放, 对小脑桥脑角进行探查, 暴露迷走神经、舌咽, 将神经根部的蛛网膜剪开, 用脑压板牵开小脑绒球, 暴露面神经进出脑干段, 责任血管判明后, 将血管游离并推开, 在责任血管和脑干之间放置大小适当的Teflon棉, 使其充分减压。检查无责任血管遗漏, 无形成新的压迫、扭曲成角或血管过度牵张后, 严格止血、温盐水冲洗, 严密缝合硬脑膜, 关颅。
  2 结果
  本组患者术后7例出现并发症, 其中颅神经损伤5例(听力下降2例、周围面瘫3例), 2例患者术后出现迟发性面瘫, 1例患者出现轻微面瘫, 经高压氧、理疗及口服维生素B1等药物治疗, 术后6个月内完全治愈;听力下降2例经以上治疗, 随访6个月未恢复。口唇疱疹1例, 口服阿昔洛韦2周后痊愈。脑脊液鼻漏1例, 再次手术严密封闭乳突气房后治愈。患者清醒后, 及时评价面肌痉挛的频率、强度及持续时间, 并记录面肌痉挛停止抽搐的时间, 术后复查肌电图、磁共振血管造影(MRA), 协助医生判断手术的疗效。面肌痉挛严重的患者, 术后即可见到患侧眼裂较术前增大, 为病因解除后原先紧张的面肌松弛所致, 而非面神经损伤所致, 是手术成功的第一征兆, 但术后即刻无效并不意味着治疗无效, 微血管減压术虽然解除了血管压迫, 单面神经根髓鞘的再生修复和面神经运动核兴奋性趋于平稳需要一段时间来完成, 术后疗效的观察应持续随访6个月以上。
  3 讨论
  面肌痉挛又称面肌抽搐, 是无神经系统其他阳性体征的, 以一侧面部肌肉不自主阵发性抽动为特点的周围神经病[2]。目前治疗面肌痉挛的最有效方法是显微血管减压术[3]。听力障碍等并发症的发生仍是主要的目前困扰临床的问题[4]。对面肌痉挛显微血管减压术治疗的并发症的发生率各家报导不一, 多为12.6%~24.0%[5, 6], 本组为22.6%(7/31)。显微血管减压术治疗面肌痉挛的并发症最常见的是颅神经损伤, 主要是听、面神经损伤, 多因手术中过多牵拉听、面神经所致, 术后表现为听力下降、同侧周围性面瘫等。治疗主要是给予高压氧治疗、营养神经药物及维生素类。本组3例面神经损伤经治疗症状多在1~6个月内消失, 2例听神经损伤患者未恢复。
  许多患者一提到手术总是担心害怕, 总认为手术要打开颅骨——“要在大脑内开刀了”, 最终往往不敢接受手术治疗, 其实这是认识上的误区, 手术并不是在大脑内部进行操作, 而是利用人体组织的间隙、在脑组织与颅骨之间的蛛网膜下腔内进行手术, 显微血管减压术就是将压迫神经根的血管(病因)与神经根分离后、移位在远离神经根的部位, 实现神经根的完全减压, 获得治疗的目的, 所以这是针对病因的治疗方法。对于有丰富经验的神经外科医生而言, 显微血管减压术治疗面肌痉挛的总有效率可达98%以上, 有效的患者中又分两种情况, 绝大部分患者术后面肌痉挛立即消失, 但很少部分患者术后面肌痉挛依然存在, 多在术后2周~12个月内消失, 称为延迟治愈。极少部分患者会出现无效的现象, 导致原因可能是血管与神经紧密粘连无法分离或遗漏了责任血管。显微血管减压术是目前临床上唯一能根治面肌痉挛的方式, 手术主要是在显微镜下将造成压迫影响面神经的责任血管“隔离”开, 恢复面神经的正常功能, 达到治疗的目的。而且属于微创型手术, 手术技术成熟, 风险小, 患者恢复快, 效果“立竿见影”, 是面肌痉挛患者治疗的最佳选择。
  预防颅神经损伤应注意以下几点。①双极电凝功率调节适中并应及时滴水冷却, 减少热量对听神经、血管的损伤。②垫置物不可过大, 以使神经与血管隔离开并使神经轴伸直不曲为宜。③小心保护责任血管的细小分支。④术中应用34~35℃温盐水冲洗, 以减少对颅神经的刺激。⑤避免过度牵拉小脑半球而损伤面、听神经。应缓慢放出脑脊液, 待小脑自然塌陷利用小脑桥脑脚的自然间隙操作。⑥术前磁共振断层血管成像(MR-TA)能够分辨出责任血管的来源, 有重要的术前指导意义[7, 8]。⑦术中进行实时脑干听觉诱发电位监测可以减少听力损害[9]。
  显微血管减压术的又一常见并发症是脑脊液漏。显微血管减压手术相关的脑脊液漏常有两种情况:切口愈合不佳、硬脑膜缝合不严会引起脑脊液切口漏, 处理方法是用筋膜、肌肉严密缝合硬脑膜, 逐层严密缝合切口;术中打开乳突气房会引起脑脊液鼻漏, 处理方法是以骨蜡严密封堵乳突气房。如术后出现脑脊液漏, 应及时判明原因, 必要时再次手术处理, 并为防止颅内感染, 应用抗生素。本组1例脑脊液鼻漏患者, 再次手术以骨蜡及明胶海绵封堵气房, 严密缝合切口, 术后绝对卧床休息, 头部抬高15~30°, 保持鼻腔清洁, 严禁填塞、冲洗、抠鼻;保持情绪稳定, 防止便秘;注意保暖, 预防感冒, 加强抗感染治疗。经治疗后痊愈, 出院3个月复查无复发。
  口唇疱疹发生主要原因是手术后机体低抗能力降低, 激活潜伏在半月节内的单纯疱疹病毒所致, 其次是麻醉和药物引起。患者可出现一侧口角红斑, 在此基础上产生簇集性丘疹、水疱, 水疱破裂可形成糜烂面, 有轻度痒痛感, 严重者可引起带状疱疹、脑膜炎, 愈后差, 因此应给予重视。给予口服阿昔洛韦、维生素B1等治疗, 一般于2~3周内可痊愈。本组1例患者在术后3 d出现口唇疱疹, 经治疗2周后痊愈。   向患者介绍面肌痉挛的复发因素, 如寒冷, 情绪激动, 疲劳, 饮用兴奋性饮料, 有神经兴奋作用的药物等。教育患者和家属, 服用抗凝药时应避免服用一些促凝血食物;介绍有关抗凝治疗的目的及存在的危险性, 让患者了解出血及体征, 发现异常如皮肤黏膜出血、齿龈出血、血便等及时就诊;注意休息, 避免劳累和到人多密集处, 预防感染;进行适当运动, 以增强机体抵抗力;在6~9个月回院作冠状动脉血管造影(CAG)等复查[10]。
  总之, 显微血管减压术治疗面肌痉挛的主要并发症是颅神经损伤、脑脊液鼻漏、口唇疱疹等。术中娴熟的显微操作水平、对责任血管的正确辨别以及有效实时的术中监测是减少此并发症的有效手段。并发症的护理要点是密切观察患者病情, 及时发现并发症现象, 对已发现的并发症及时给予对症治疗及护理, 促进患者早日康复。周围面瘫、脑脊液鼻漏及口唇疱疹等并发症规范治疗, 预后良好, 听神经损伤难以恢复, 预防为主。
  参考文献
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  [10] 李晓飞, 张品. 微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉孪的术后护理. 护理学杂志, 2016, 21(24):30-31.
  [收稿日期:2019-07-02]
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